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Crisis Hiperglucémicas

Evangelio de Hoy

Introducción

La cetoacidosis diabética (CAD) y el estado hiper-osmolar hiperglucémico (EHH) son complicaciones metabólicas agudas de la diabetes mellitus (DM) que causan una alta morbilidad y mortalidad. En el estudio local del HUSVF fueron la primera manifestación en 30% de los casos y generalmente están asociados con factores desencadenantes: falta de aplicación de insulina e infecciones como las 2 primeras causas en nuestro medio, uso de medicamentos, alcohol, sustancias psicoactivas, cambios en la dieta, estrés mayor, infarto del miocardio entre otros.

Se caracterizan por la deficiencia absoluta o relativa de insulina y aumento de las hormonas contra reguladoras que producen hiperglucemia, déficit de agua corporal total con diferentes grados de deshidratación, vómito, deterioro neurológico y trastornos electrolíticos. 

La CAD es más común en DM tipo 1 pero puede presentarse en diabéticos tipo 2 como una forma mixta, bajo situaciones de estrés como: trauma, cirugía, accidente cerebrovascular (ACV) e infecciones.

La CAD se desarrolla en horas y se caracteriza por presentar acidosis metabólica con anión gap alto y producción de cuerpos cetónicos. El EHH se desarrolla en días y se caracteriza por hiper osmolaridad, deshidratación e hiperglucemia más severa.

Epidemiología

La DM constituye un problema de salud pública cuya prevalencia e incidencia va en ascenso. En Colombia la prevalencia de DM tipo 2 en cercana al 8%.  Se calculan 10 personas con DM2 por 1 con DM1.

La incidencia de CAD es variable dependiendo de la población estudiada y se desconocen datos locales. En Estados Unidos se estima de 4 a 8 por cada 1000 en todos los grupos de edad y hasta de 13.4 por cada 1000 pacientes diabéticos hospitalizados menores de 30 años. El EHH tiene una incidencia calculada de 1 caso por 1000 personas año.

La tasa de mortalidad es más alta en pacientes con EHH que en CAD. En el trabajo del HUSVF fue del 7.5%.

Manifestaciones Clínicas

La presentación clínica incluye debilidad, anorexia y fatiga; las diferencias están dadas por el estado ácido base. La CAD se presenta de forma abrupta con náuseas y vómito, lo que empeora la acidosis metabólica y puede llevar a alteraciones del estado de consciencia, incluyendo la obnubilación y el coma. En casos graves, la acidosis metabólica incrementa la tasa respiratoria con el objetivo de reducir el dióxido de carbono (CO2) en la sangre. Inicialmente la respiración es superficial, luego es profunda y forzada (respiración de Kussmaul).

Con el aumento de la producción de cuerpos cetónicos, aparece el aliento cetósico (aliento frutal, como a manzanas), asociado a la presencia de otros signos clínicos como taquicardia, hipotensión, mucosas secas y dolor abdominal; este último síntoma aparece secundario a la cetosis y/o hipoperfusión mesentérica. El dolor abdominal es uno de los síntomas más frecuentes en niños y hace parte del diagnóstico diferencial del abdomen agudo

En el EHH la instalación de los síntomas es más lento y se caracteriza por poliuria (lo que conduce a empeoramiento del estado hiper osmolar) y polidipsia en respuesta a la deshidratación y pérdida de peso. Debido a la deshidratación aparecen síntomas como taquicardia, taquipnea e hipotensión y puede ocurrir un deterioro marcado en el estado de conciencia.

Pueden aparecer otros signos y síntomas que no son explicados por la crisis hiperglucémica y que son parte del factor precipitante: infección, estado de conciencia alterado por abuso de alcohol, los síntomas neurológicos por los accidentes cerebrovasculares y el dolor torácico por el infarto agudo de miocardio y el embolismo pulmonar.

Diagnóstico

Los criterios diagnósticos de la CAD y el EHH se presentan en la tabla 1. Los pacientes con EHH tienen hiperglucemia más marcada y alteración del estado de conciencia con mayor frecuencia.

Tanto la CAD como el EHH pueden presentarse en forma pura o cumplir criterios de ambas entidades (trastorno mixto).

El abordaje inicial incluye medir la glucometría capilar que confirme la hiperglucemia, seguido de la realización de una glucemia central (venosa), ionograma (sodio, potasio, cloro), gases arteriales creatinina sérica y cuerpos cetónicos en sangre (son más sensibles que en orina).

La hiperglucemia produce una falsa hiponatremia y debe hacerse su corrección así: por cada 100 mg/dL de exceso de glucosa por encima de 100 mg/dL los valores de sodio medidos disminuyen 1.6 mEq/L si la glucosa es menor a 400 mg/dL y 2.4 mEq/L si el valor es mayor (ver fórmula de sodio corregido). El potasio puede estar normal o alto inicialmente debido a la hiperosmolaridad, el déficit de insulina y al movimiento transcelular en intercambio con hidrogeniones en el paciente con acidosis, pero realmente hay disminución del potasio corporal total explicado por pérdidas gastrointestinales y renales. Se espera que todos los pacientes necesitaran aporte de potasio, pero no siempre en la fase inicial.

La CAD se caracteriza por acidosis metabólica con anion gap (brecha aniónica) elevado, por la generación de cuerpos cetónicos. El anión gap se calcula con el sodio medido, no el corregido. Por otro lado, el EHH se caracteriza por una osmolaridad sérica efectiva (tonicidad) alta en un paciente con hiperglucemia y alteración del estado de conciencia.

Las fórmulas para el cálculo de la osmolaridad plasmática y el anión gap se presentan a continuación:

•             Osmolaridad sérica: 2(sodio medido mEq/L) + glucosa (mg/dL)/18

•             Anión gap: (sodio medido mEq/L) – (cloro + bicarbonato mEq/L)

La cetoacidosis diabética euglucémica se ha descrito en sujetos con acidosis metabólica con anión gap elevado y presencia de cuerpos cetónicos, pero sin la hiperglucemia característica. Es poco frecuente (0.8 al 1.1% de los casos de cetoacidosis diabética) y se ha reportado durante la gestación, en estados de ayuno o baja ingesta calórica, inanición, vómito persistente, depresión, hiperlipidemia grave, glucogenosis, uso de inhibidores del cotransportador renal de sodio- glucosa SGLT-2 en diabéticos tipo 1 principalmente y tras el uso reciente de insulina poco antes de presentarse al servicio hospitalario; la fisiopatología que explica esta condición (en ausencia de aplicación de insulina) parece ser la disminución de la gluconeogénesis hepática o la deficiencia relativa de insulina asociada a la pérdida aumentada de glucosa en la orina.

Diagnóstico diferencial

Acidosis metabólica con anión gap alto (acidosis láctica, ingestión de salicilatos, metanol, falla renal). Todas las causas de alteración del sensorio. Inanición y alcoholismo como causa de cuerpos cetónicos elevados. En ocasiones los diagnósticos diferenciales coexisten con las crisis hiperglucémicas o son los precipitantes de las mismas y siempre debe buscarse la causa precipitante.

Tratamiento

El manejo de las crisis hiperglucémicas es similar para CAD y EHH, con las variaciones inherentes a cada una. Hay mayor déficit de insulina en la CAD, y mayor déficit de agua en EHH. Los objetivos terapéuticos son la corrección de la deshidratación, de la hiperglucemia, los trastornos hidroelectrolíticos, del estado de conciencia y tratar la causa precipitante.

Inicialmente se recomienda medir exámenes de sangre cada 1 a 2 horas, preferiblemente en la unidad de cuidados especiales y de acuerdo a la condición clínica considerar unidad de cuidados intensivos.

Líquidos endovenosos:

Durante la primera hora en ausencia de compromiso cardíaco iniciar solución salina normal (SSN) 15 a 20 cc/kg/h ó 1 Litro.

Luego dirigir la infusión de líquidos de acuerdo al sodio corregido: normal o elevado: 250 – 500 cc/h de SS 0.45%, bajo: 250 – 500 cc/h de SSN

Modificar velocidad de infusión según estado hemodinámico y función renal.

Cuando la glucosa plasmática llegue a 250 mg/dL en casos de cetoacidosis diabética y a 300 mg/dL en casos de estado hiperosmolar hiperglucémico cambiar los líquidos a dextrosa 5% y solución salina (SS) al 0.45% a velocidad de 150 a 250 cc/h hasta lograr la resolución de la crisis.

Insulina:

La elección es la infusión de insulina cristalina intravenosa. Los análogos de acción rápida (subcutáneos) podrían ser una alternativa en CAD leves.

La aplicación del bolo de insulina cristalina es opcional y no ha demostrado agregar un beneficio absoluto en la resolución de la crisis. En caso de usarse se calcula con 0.1 U/Kg en dosis única.

La infusión continua de insulina cristalina se calcula a 0.1 U/Kg/h. Se recomienda preparar la infusión en una relación 1 a 10 (unidades de insulina por volumen de líquido).

Se espera que la glucosa descienda en la primera hora cerca de 60 mg/dL. En caso de que la glucosa no disminuya al menos 50 mg/dL deberá aumentarse la infusión a 0.15 U/kg/ hora y reevaluar en una hora y titular de acuerdo al resultado. Se puede aumentar la infusión en 0.5 U cada hora hasta alcanzar la meta de descenso.

Cuando la glucosa plasmática es de 250 mg/dL en casos de cetoacidosis diabética y de 300 mg/dL en casos de estado hiperosmolar hiperglucémico se debe disminuir la infusión de insulina a 0.05 U/Kg/h vigilando cada hora en las primeras cada 4 a 6 horas del manejo que haya la reducción de glucosa esperada y mantenerse en las metas.

La infusión de insulina se continua hasta lograr criterios de resolución de la crisis hiperglucémica: glucosa sérica menor de 250 mg/dL en EHH y osmolaridad plasmática menor de 320 mOsm/L, y en CAD glucemia menor de 200 mg/dL, anión gap menor de 12 mEq/L, bicarbonato sérico mayor de 15 mEq/L y un pH venoso mayor de 7.3 manteniendo valores de glucemia de 150 a 200 mg/dL.

Al iniciar la vía oral se inicia el esquema de insulinas y se suspende la infusión de insulina entre 1 a 2 horas después de haber iniciado el esquema de insulina subcutánea (SC).

En pacientes con CAD se ha usado análogos de larga acción en las primeras 12 horas de la infusión de insulina cristalina a dosis de 0,25 U/kg/día como estrategia para mejorar la transición a insulina SC y evitar la hiperglucemia de rebote.

La transición se debe hacer a un esquema de múltiples dosis de insulina subcutánea, que incluya insulina de larga y corta acción. Se prefieren los esquemas de insulina basal – bolo con insulinas análogas por presentar menos hipoglucemias en comparación con esquemas de insulina regular y NPH – ver tabla de insulinas disponibles en nuestro medio.

Otra forma es calcular el 80% de la dosis que necesitó el paciente en la infusión venosa del día anterior y aplicar 60% en insulina basal y 40% en insulina prandial.

El paciente tratado previamente con insulina que estaba bien controlado se puede reiniciar con dosis similares a las de uso ambulatorio. En pacientes que debutan con DM se manejarán con un esquema basal – bolo iniciando con dosis de 0.5-0.8 U/K/d. Muchos de los pacientes diabéticos tipo 2 podrán ser tratados ambulatoriamente con medicamentos orales e insulina basal junto con un cambio total en su alimentación y actividad física.

En pacientes con CAD leve podría hacerse su manejo en urgencias con aplicación subcutánea cada 2 horas de análogos de insulina de acción rápida (lispro y aspart) a dosis de 0.2 U/kg junto con hidratación. Este enfoque resulta ser tan efectivos como la terapia intravenosa (IV), con menos costos.

Potasio:

La meta del tratamiento es lograr valores normales de potasio sérico.

Si el potasio sérico es <3.3 mEq/L no iniciar insulina. Reponer potasio con 20 – 30 mEq/hora de cloruro de potasio en SS al 0.45% hasta tener K >3.5 mEq/L para iniciar la infusión de insulina.

Si el nivel del potasio es normal (3.3-5.2 mEq/L), añadir 20 a 30 mEq de potasio por cada litro de solución salina con el objetivo de mantener el potasio sérico en un rango normal.

Si el potasio es mayor a 5.2 mEq/L no se hace adición inicial del ion a los líquidos endovenoso y se monitoriza cada 2 horas

En caso de oliguria o enfermedad renal solo adicionar potasio a los líquidos si está por debajo de 4 mEq/L o hay signos electrocardiográficos de hipokalemia.

Bicarbonato:

No se recomienda su uso de rutina. Se podría considerar sólo en aquellos pacientes con pH<6.9

Fósforo:

No se recomienda su uso de rutina. Sólo considerarlo en casos de debilidad marcada o rabdomiolisis por hipofosfatemia.

Complicaciones

Las complicaciones que se pueden presentar en el paciente con CAD y el EHH derivadas del tratamiento son la hipoglucemia, la hipokalemia o la sobrecarga de líquidos.

Complicaciones graves como el edema cerebral (especialmente en niños y adolescentes con CAD) se presenta en el 0.7 a 1% de los pacientes entre las 12 y 24 horas de iniciado el tratamiento y tienen una alta mortalidad, además puede presentarse edema pulmonar no cardiogénico que se debe sospechar en todo paciente con crépitos y gradiente alveolo-arterial aumentado. Otras complicaciones descritas son la pancreatitis aguda, tromboembolia pulmonar, acidosis metabólica hiperclorémica, dilatación gástrica aguda y el síndrome de dificultad respiratoria aguda.

Educación

Todo paciente que presenta crisis hiperglucémica debe vincularse a un programa educativo de diabetes con personal de enfermería, nutrición, psicología y médico. Esto permitirá evaluar la continuidad de los tratamientos, entender y mejorar las técnicas de aplicación de insulina, trabajar con los síntomas de baja autoestima, minusvalía o depresión que pudieran estar presentes. Se debe hacer partícipe al paciente del tratamiento, permitiendo que el mismo paciente entienda y sepa las metas de tratamiento de la glucosa en ayunas (80 a 130) y post prandiales (menor de 180, ideal menor de 140 mg/dl) para que el mismo haga el ajuste de la insulina basal y así llegar más rápido a las metas de control que permitan reducir el riesgo de complicaciones tanto agudas como crónicas.

Lecturas Recomendadas

1 Corwell B, Knight B, Olivieri L, Willis GC. Current diagnosis and treatment of hyperglycemic emergencies. Emerg Med Clin North Am. 2014;32(2):437–52.

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3 Maletkovic J., and Drexler A. Diabetic Ketoacidosis and Hyperglycemic Hyperosmolar State. Endocrinol Metab Clin N Am 2013;42:677-695.

4 Aschner P. Epidemiología de la Diabetes en Colombia. Av Diabetol. 2010;26:95–100.

5 Nyenwe EA, Kitabchi AE. Evidence-based management of hyperglycemic emergencies in diabetes mellitus. Diabetes Res Clin Pract. 2011 Dec;94(3):340–51.

6 Pant N, Kadaria D, Murillo LC, et al. Abdominal pathology in patients with diabetes ketoacidosis. Am J Med Sci 2012;344(5):341–4.

7 Chen H-F, Wang C-Y, Lee H-Y, See T-T, Chen M-H, Jiang J-Y, et al. Short-term case fatality rate and associated factors among inpatients with diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar state: a hospital-based analysis over a 15-year period. Intern Med. 2010 Jan;49(8):729–37.

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9 Peters AL., Buschur EO., Buse JB., Cohan P., Diner JC., and Hirsch IB. Euglycemic Diabetic Ketoacidosis: A Potencial Complication of Treatment With Sodium – Glucose Cotransporter 2 Inhibition. Diabetes Care 2015;38(9):1687-93.

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11 Barski L., Kezerle L., Zeller L., Zektser M., and Jotkowitz A. New approaches to the use of insulin in patients with diabetic ketoacidosis.  Eur J Intern Med.2013;24:213-216.

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Tabla 1  Características de CAD vs EHH

  Cetoacidosis Diabética (glucosa plasmática >250 mg/dL) Estado Hiperosmolar Hiperglucémico (glucosa plasmática >600 mg/dL)
  Leve Moderada Severa  
pH arterial 7.25-7.30 7.00-7.24 <7.0 >7.3
Bicarbonato sérico (mEq/L) 15-18 10 – 14 <10 >18
Cuerpos cetónicos en sangre Positivos Positivos Positivos Poco común
Osmolaridad sérica efectiva (Tonicidad) Variable Variable Variable >320 mOsm/kg
Anión Gap >10 >12 >12 Variable
Estado Neurológico Alerta Alerta / Somnoliento Estupor / Coma Estupor / Coma

Tabla 2.

Insulinas disponibles en Colombia y sus características.

Tipo Acción Presentación Inicio (h) Pico (h) Duración (h)
Humana Corta Regular U-100 0.5-1 2-4 6-8 
Intermedia NPH U-100 1-3 6-8 12-16 
Análogo Corta Glulisina U-100 0.25 ~1 3-4 
Lispro U-100 
Aspart U-100 
Larga Glargina U-100 1 NA 29 
U-300 12-16 32-34 
Detemir U-100 3-9 6-24 
Degludec U-100 9 ~25